Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

Nazwa i adres przedsiębiorcy

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)1

odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia ............................................... w ..........................................................................

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym na adres.......................................................................................... …..

lub na konto nr ...........................................................................................................................

Jednocześnie proszę o odebranie .............................................................. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.

podpis Konsumenta

1Art. 2. 1. Konsument, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa, może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie, w terminie dziesięciu dni od zawarcia umowy.

2. Nie jest dopuszczalne zastrzeżenie, że konsumentowi wolno odstąpić od umowy za zapłatą oznaczonej sumy (odstępne).

3. W razie odstąpienia umowa jest uważana za niezawartą, a konsument jest zwolniony z wszelkich zobowiązań. To, co strony świadczyły, ulega zwrotowi w stanie niezmienionym, chyba że zmiana była konieczna w granicach zwykłego zarządu. Jeżeli konsument dokonał jakichkolwiek przedpłat, należą się od nich odsetki ustawowe od daty dokonania przedpłaty.

Plik do pobrania w pdf